公示催告申请书
（公司用）
申请人 法定代表人 电话
地址 送达地址
委托代理人 性别 证件号 电话
请求事项：申请公示催告
事实与理由：
我公司于 年 月 日遗失（被盗、遗失）汇票（本票、支票）一张，号码为
票据支付行全称为：
支付金额为：
付款人名称为：
收款人名称为：
背书人名称为：
持票人 为申请人。根据《中国人民共和国民事诉讼法》第一百九十五条的规定，特向你院申请公示催告。
此致
罗湖区人民法院
申请人（加盖公章）
年 月 日
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